Prática baseada em evidências não é seguir manual. É sustentar a dúvida com método.

Hoje é raro abrir a bio de um terapeuta ou a landing page de um curso sem esbarrar em “baseado em evidências”. O selo virou genérico cola tanto em protocolo específico quanto em linha teórica inteira, ou só numa forma elegante de dizer “eu estudei”. Isso me incomoda porque a expressão tem significado técnico, e ele é mais exigente do que o selo sugere.

Em 2006, a American Psychological Association fechou essa confusão: prática baseada em evidências (PBE) é a integração de três componentes: a melhor evidência disponível, a expertise clínica do profissional, e as características, a cultura e as preferências do paciente (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).

Um tratamento empiricamente sustentado (TES) é outra coisa: uma intervenção específica, testada para uma condição específica. É uma peça. A PBE é o processo inteiro de avaliação, formulação, escolha, adaptação, relação terapêutica, monitoramento, decisão de mudar ou encerrar. Dá para aplicar um TES com rigor técnico e, ainda assim, não estar praticando PBE, se a formulação do caso, a relação ou as preferências do paciente ficarem de fora.

Ensaios clínicos randomizados (RCTs) são a ferramenta certa para estimar efeito causal foi um RCT, por exemplo, que me deixou confortável para afirmar, na newsletter sobre a escala 6x1, que reduzir jornada aumenta sono e reduz estresse de um jeito que dificilmente é só correlação. Mas RCT não responde a tudo: coortes, estudos qualitativos e séries de caso contribuem para o julgamento clínico de formas diferentes não inferiores. A lógica correta é julgar o desenho pela pergunta que ele consegue responder (Sackett et al., 1996), evitando aplicar de forma automática uma hierarquia de evidências baseada só no delineamento do estudo.

Diretrizes clínicas também pedem avaliação crítica: ter sido publicada por organização reconhecida não elimina risco de viés, busca incompleta da literatura, conflito de interesse, seleção de desfechos ou recomendação mais forte do que a evidência sustenta (Institute of Medicine, 2011). E a ausência de uma intervenção numa diretriz não significa que ela seja ineficaz protocolos de elaboração restringem escopo ou fecham antes da publicação de estudos relevantes. Diante desse silêncio, a conduta é checar o que a diretriz se propôs a cobrir e, se preciso, recorrer à literatura primária nunca presumir ausência de efeito. O que isso não autoriza é o caminho inverso: popularidade e experiência pessoal não substituem avaliação crítica de evidência.

Empatia, congruência, colaboração e concordância sobre metas e tarefas não são acessório de técnica têm peso demonstrado sobre o desfecho (Wampold & Imel, 2015). E a aliança não é fixa: varia, sofre ruptura e pode ser reparada ao longo do tratamento. Silêncio, faltas, adesão em queda ou irritação costumam sinalizar que o plano ou a comunicação precisam ser revistos reconhecer a ruptura tende a ser mais útil do que ler toda dificuldade como resistência do paciente (Safran & Muran, 2006).

Terapeutas diferentes produzem resultados consistentemente diferentes, mesmo com o mesmo modelo. Não é motivo para culpa é motivo para observar as próprias reações e limites, e buscar supervisão quando isso melhora o cuidado.

Julgamento clínico sozinho, sem nada objetivo para comparação, não é confiável o suficiente para dizer se alguém está piorando, melhorando ou simplesmente sem resposta (Lambert & Shimokawa, 2011). Colher dado sem usá-lo não serve de nada: uma mudança pequena pode ser clinicamente importante se aproxima a pessoa da meta dela.

Quando o paciente não parece se beneficiar, revisa-se diagnóstico, formulação, dose, adesão e compatibilidade com a preferência antes de trocar de estratégia. Insistir na mesma abordagem só porque ela é “baseada em evidência” ignora que a evidência descreve, majoritariamente, efeito médio não garante que todo paciente vá melhorar. O efeito médio informa o que esperar antes de começar; a trajetória individual informa o que está de fato acontecendo, e é ela que deve mandar na decisão em curso. Piora exige resposta rápida, sobretudo quando envolve risco.

Sofrimento e saúde são influenciados por família, trabalho, comunidade, discriminação, pobreza, moradia, acesso a serviços e outras condições estruturais (Engel, 1977). Reconhecer esses determinantes não significa que o psicólogo consiga resolvê-los sozinho, mas evita atribuir toda dificuldade a características individuais. Considerá-los na formulação é o que permite distinguir o que pode ser mudado na terapia do que precisa ser reconhecido e enfrentado por outras vias.

No consultório dá para sentir a diferença entre as duas formas de errar. Tem o profissional que aplica o protocolo à risca e perde o paciente pelo caminho, porque ignorou a aliança, a preferência, o contexto. E tem o profissional cuidadoso, empático, que sustenta ano após ano uma abordagem que nunca emplacou, porque nunca mediu se estava funcionando. Nenhum dos dois estava praticando com base em evidência. Um decorou a técnica. O outro decorou a bondade.

Prática baseada em evidências é segurar as três pernas ao mesmo tempo, o que a ciência sabe, o que a experiência clínica ensina, e o que aquela pessoa específica, à sua frente, precisa e aceitar que isso dá mais trabalho do que seguir manual ou seguir instinto. Da próxima vez que alguém chamar o próprio trabalho de “baseado em evidências”, vale perguntar: baseado em qual evidência, decidido com quem, e medido como? Se a resposta não vier fácil, o selo não vale o que promete.

Um abraço,

Fabiane Lima

Neuropsicóloga · Avaliação Neuropsicológica
CRP 06/90308

Baseado em qual evidência?

Cada afirmação deste texto se apoia em estudos revisados por pares. Se você quer conferir as fontes, a lista completa está na página de referências.